2025년 안면도해녀체험문화관광센터 수강신청서

(최대한 빠짐없이 작성해주세요.)

지원구분 □에 V 체크	□ 나잠업(해녀) 체험학습반				□ 나잠업(해녀) 기초입문반
	□ 나잠업(해녀) 직업양성반				□ 나잠업(해녀) 인턴과정반
사진	성명			성별	남 / 여		신장	cm
	생년월일			나이			몸무게	kg
	휴대폰			비상연락			발크기	mm
	주소
최종학력	학교명			졸업년도			전공
직 업	직장명			재직기간			분야
사회활동 경력 및 자격증	취득일(기간)			자격명 또는 사회활동 내용,경력
해양관련 경력 및 자격증	취득일(기간)			자격명 (경력 및 교육과정)
보유장비 (O로체크)	슈트		오리발	물안경		스노클	납	밸트
	O / X		O / X	O / X		O / X	O / X	O / X

안면도해녀체험문화관광센터가 주관하는 해녀교육과정에 참여하고자 수강신청서를 제출합니다.

2025년      월      일

신청자                  서명날인

안면도해녀체험문화관광센터장 귀하

개인정보의 수집, 이용, 제공 동의서 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.
프로그램명	2025년 안면도해녀체험문화관광센터 나잠업(해녀)기초입문 및 교육과정 전반
성 명		생년월일
주소			연락처
개인정보 수집∙이용 목적	안면도해녀체험문화관광센터 교육과 관련한 지원 및 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 프로그램에 의해 선발된 후 프로그램이 종료되는 시점 보유기간 : 프로그램 종료 후 5년간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 안면도해녀체험문화관광센터 수강을 불허 할 수 있습니다.
개인정보 수집∙이용(제공)	개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집∙이용)에 의거하여 본인의 개인정보 수집∙이용(제공)에 (□동의합니다. □동의하지 않습니다.)
생년월일 및 전화번호 수집∙이용(제공)	위 개인정보 수집∙이용(제공)과 별도로 개인정보보호법 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 의거하여 본인의 생년월일 및 전화번호 수집∙이용에 (□동의합니다. □동의하지 않습니다.)
개인정보 제3자 제공	정보제공의경우 : 연안체험안전보험가입, 선박승선 등 제공되는 개인정보 항목 : 프로그램 참가 신청서에 기재된 항목 이용기간 : 프로그램에 의해 선발된 후 프로그램이 종료되는 시점 동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 거제해녀아카데미 수강을 불허 할 수 있습니다. 개인정보 제3자 제공에 (□동의합니다. □동의하지 않습니다.)
본 신청시 관련 정보를 수집∙이용∙활용하는 것에 동의합니다. 2025 년 월 일 신청자 : 서명날인 안면도해녀체험문화관광센터장 귀하
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

안면도해녀체험문화관광센터 참가자 설문지

1. 자기소개 및 가족구성원 소개를 간단하게 적어주세요

2. 본인의 수영실력은 어느정도 인가요?

3. 바다와 관련된 일을 해 보신적이 있나요? (있다면 어떤일을 하셨나요?)

4. 안면도해녀체험문화관광센터가 주관하는 본 과정에 신청하게된 동기는

5. 본 교육과정을 통해서 알고 싶은 내용이 있다면 어떤 것이 있나요?

2025  년      월      일

신청자:                서명날인

안면도해녀체험문화관광센터 센터장 귀하